Skip to main content

Registratie voor mensen uit de Haagse Beemden, Breda

Mensen uit het postcodegebied van de Haagse Beemden in Breda kunnen zich via onderstaand formulier inschrijven bij Arene Online Huisartsenpraktijk.

Persoonlijke gegevens


Ongeldige invoer
Letters, gevold door een punt
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Als je getrouwd bent, vul hieronder je meisjesnaam in

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Gebruik de volgende notatie: 03-10-1972

 

Adresgegevens

Dit moet hetzelfde adres zijn als waarop je bij de gemeente in de Basisregistratie Personen bent ingeschreven.

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
gebruik de volgende notatie: 4874TC
Ongeldige invoer

Wachtwoord aanmaken

Om in te kunnen loggen bij Arene Online Huisartsenpraktijk heeft u een zelf gekozen wachtwoord nodig

Voor uw veiligheid moet uw wachtwoord voldoen aan de volgende criteria:

  • minimaal 10 tekens
  • minimaal 1 hoofdletter
  • minimaal 1 kleine letter
  • minimaal 1 cijfer
  • minimaal 1 leesteken (!@#$%^&*) 

 

Het wachtwoord is niet gelijk

 

Contactgegevens

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer